30 de março de 2022

Osteoartrite de Joelho e Quadril (Parte I): Aspectos clínicos

Considerações gerais sobre Osteoartrite (AO)

A OA como uma doença

Admite-se que a OA é uma doença inflamatória, com progressão na maioria das vezes, lenta e persistente, afetando a articulação como um todo (cartilagem, osso subcondral, ligamentos, meniscos dos joelhos e músculos), levando a degeneração articular. Sua evolução poderá levar a indicação de artroplastia (substituição da articulação).

Definição da OARSI

A osteoartrite é uma doença que envolve articulações móveis caracterizada por estresse celular e degradação da matriz extracelular iniciada por micro e macro lesão que ativa respostas de reparo mal adaptadas, incluindo vias pró-inflamatórias da imunidade inata. A doença se manifesta primeiro como um desarranjo molecular (metabolismo anormal do tecido articular) seguido por desarranjos anatômicos e / ou fisiológicos (caracterizados por degradação da cartilagem, remodelação óssea, formação de osteófito, inflamação articular e perda da função articular normal), que pode culminar em doença

Fonte: https://oarsi.org/research/standardization-osteoarthritis-definitions

Em contraste, uma articulação com osteoartrite terá, em vários graus

  • Danos na cartilagem da articulação, pois ela se torna menos elástica e mais quebradiça;
  • Osteófitos crescendo ao redor da borda das articulações
  •  Inchaço da articulação devido à inflamação
  • Líquido sinovial lubrificante inadequado para a cartilagem e ossos articulares;
  • Quebra de ligamentos (faixas duras que mantêm a articulação unida) e tendões (cordas que prendem os músculos aos ossos).

O distúrbio funcional do joelho é a perda da homeostase que gera quadro de dor no joelho. Se pouca carga é aplicada à articulação por um período prolongado, pode ocorrer perda da homeostase tecidual, manifestada por atrofias musculares e osteopenia por desuso Se uma carga excessiva é aplicada na articulação, acima dos limites aceitáveis, mas insuficiente para provocar lesão macroestrutural, pode ocorrer perda da homeostasia, manifestada por dor e disfunção articular. Tais alterações podem ser documentadas pela cintilografia. A região de carga excessiva é chamada de zona de carga suprafisiológica ou zona de sobrecarga. Se cargas suficientemente altas são impostas à articulação, ultrapassando os limites teciduais, ocorrerão rupturas ligamentares e fraturas. Essa área é chamada de zona de falência estrutural.

Fonte: Sizínio, 2017

 Epidemiologia

            As informações epidemiológicas em indivíduos acometidos e assintomáticos (OA subclínicas) são desconhecidas. Isso porque a investigação inicia-se após os aparecimentos de sintomas como dor, rigidez e limitação funcional.

            As articulações mais frequentemente acometidas, além de quadril e joelhos, são as das mãos (preferencialmente interfalangeanas distais e proximais), coluna cervical e lombar, além das primeiras metatarsofalangeanas. Sua prevalência aumenta após os 50 anos.

A patologia

            O processo patológico na cartilagem da OA se desencadeia, pelo menos em parte, por alteração da homeostase articular, motivada principalmente por fatores mecânicos e inflamatórios, levando à desorganização da matriz. A rigor, há neoformação da matriz da cartilagem na OA, que pode levar à formação de osteófitos, que são estruturas de cartilagem calcificada que não cumprem função fisiológica, coexistindo com áreas de degradação com redução de matriz.

            Em estados avançados, percebe-se áreas de fissuras e erosões extensas, podendo expor o osso subcondral, ao lado de segmentos de intensa atividade metabólica na cartilagem remanescente. No osso subcondral, inicialmente, há aumento da densidade óssea, por neoformação, chamada à radiologia de esclerose.



 

 

 

Fonte: P., CARVALHO,.Marco. A.; DUARTE, LANNA,.Cristina. C.; AL, BERTOLO,.Manoel.Barros. E. Reumatologia - Diagnósttico e Tratamento, 5ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2019.

 

Fatores de risco

Há agregação familiar na OA das mãos e também na dos joelhos, sugerindo fator genético. Lesão articular associada a esforço, dano ao menisco, trauma prévio, lesão ligamentar, malformações como displasia do quadril e doença de Legg-Perthes implicam fatores mecânicos no desencadeamento de OA.

Uma vez que o envelhecimento se associa a danos estruturais e à sarcopenia, promovendo sobrecarga articular, direta ou indiretamente a senescência se associa à OA, criando-se um círculo vicioso em que a fragilidade do aparelho musculoligamentar por esforço, lesão e/ou sedentarismo, somado ao envelhecimento, propicia dano à estrutura articular e desenvolvimento de OA.

Não menos importante é a sobrecarga causada por excesso de peso, seja pelo fator mecânico, a impor maior desgaste às estruturas articulares, seja por mediadores inflamatórios, como adipocinas, produzidas no tecido adiposo, que potencializam a inflamação local. Essa liberação de mediadores pode se disseminar, promovendo componente sistêmico. De fato, indivíduos com OA de joelhos têm progressivo aumento não aleatório no número de juntas doloridas, predominando OA dos ombros após aparecimento dessa doença no joelho.

Traumatismo de uma articulação normal (inclusive ruptura do ligamento cruzado anterior ou laceração de um menisco) aumenta o risco subsequente de desenvolver osteoartrite nesta área articular.

Quadro clínico

            Rigidez pós-repouso é incomum na OA, geralmente dura menos de 30 minutos, mas OA dos joelhos pode produzir dor na fossa poplítea após algum tempo sentado, fruto de acúmulo de líquido sinovial inflamatório ocasionando aumento da pressão local, como no caso dos cistos de Baker.

O exame físico pode revelar deformidades, aumento de volume articular, calor local, crepitações e limitações ao movimento passivo da articulação, e deve-se avaliar possíveis instabilidades articulares decorrentes de fragilidade de ligamentos e/ou músculos.

**Essa é uma doença de longa evolução e insidiosa, de sorte que mudanças bruscas no quadro, como surgimento de dor noturna ou contínua, podem alertar para um quadro inflamatório intenso, como em neoplasias ou infecções, ainda que secundárias, e dor súbita em joelho ou quadril pode decorrer de osteonecrose local, mesmo em OA prévia.


FonteImboden, John, B. e John H. Stone. CURRENT Reumatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (3rd edição). Grupo A, 2014.


Diagnóstico da OA

 

Fonte: HEBERT, Sizínio.; FILHO, Tarcísio.Eloy.P. B.; XAVIER, Renato.; AL. Ortopedia e Traumatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2017

Diagnóstico funcional

Um levantamento nacional norte-americano encontrou uma prevalência de 37,4% de osteoartrite radiológica em indivíduos acima dos 60 anos. A mesma pesquisa apontou prevalência de 12,1% da doença quando considerados sintomas e alterações radiológicas.

O diagnóstico funcional é feito por meio de questionários de dor, função e qualidade de vida, além de testes de desempenho. Uma maneira simples de objetivar o tamanho da dor do paciente é aplicando a escala visual da dor. Para avaliação da qualidade de vida, existem alguns questionários que podem ser usados, como o SF-36. Pode-se avaliar a função com questionários de função reportada, como WOMAC, KSS, KOOS, Lequesne, ou ainda com testes de desempenho, destacando-se os testes de “caminhada de seis minutos”, “sentar e levantar”, “sentar, caminhar e voltar a sentar”

Classificação da OA

Fonte: HEBERT, Sizínio.; FILHO, Tarcísio.Eloy.P. B.; XAVIER, Renato.; AL. Ortopedia e Traumatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2017

Exames laboratoriais

 

Não existem exames laboratoriais específicos para confirmar o diagnóstico de osteoartrite.

Exames laboratoriais rotineiros (hemograma completo, reagentes da fase aguda, rastreamento de anticorpos (fator reumatoide) está indicados quando há suspeita de artrite reumatoide (AR).

Os exames de sangue serão úteis para diagnóstico diferencial de AR quando os sintomas envolvem punhos, rigidez matinal prolongada, ou que persiste por mais de 30 minutos. Ao contrário da OA, os indivíduos com artrite inflamatória apresentam altos níveis de reagentes na fase aguda.

Exames de imagem

            As anormalidades radiográficas típicas de osteoartrite, conforme foram definidas há mais de cinco décadas, são estreitamento dos espaços articulares, osteófitos, cistos subcondrais e esclerose óssea. No entanto, sujeitos podem apresentar sinais radiográficos de osteoartrite e não apresentarem sintomas, ou mesmo o inverso pode acontecer. A avalição funcional e quadro clínico do paciente irão nortear a direção do tratamento. 




 

 

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