18 de janeiro de 2022

Sensibilização musculoesquelética

        Neste artigo falaremos de dois fenômenos no processamento da dor que nos ajudarão a entender nossos pacientes e assim a escolher o melhor manejo para seu tratamento. Você sabe o que é sensibilização periférica  e sensibilização central? Sabe diferenciar?

Entendendo a Sensibilização musculoesquelética

O fenômeno de sensibilização é fisiológico! Todos sabem que nosso corpo é dotado de sensores especializados para interpretar estímulos mecânicos, químicos, térmicos como dolorosos ou não. Além desses sensores (nociceptores), a percepção do estímulo ainda dependerá de um processo no sistema nervoso central (medula espinal e córtex cerebral) para o entendimento da dor e de suas características.

A esse fenômeno damos o nome de sensibilização e que pode ser dividida em: sensibilização periférica e sensibilização centra. Ambas são dias fisiológicas, ou seja, esperadas dentro de um contexto, mas que em algum momento, para algumas pessoas, poderão apresenta-se disfuncional.

Assim, vamos entender cada uma delas, e como esse entendimento poderá nos ajudar na clínica (ou você paciente que caiu de paraquedas, pode até entender o porquê de sua dor).

    

Para começarmos a entender sobre sensibilização, precisamos entender o conceito de limiar de dor a pressão (LDP). O LDP é entendido como a quantidade de estímulo capaz de gerar dor (nesse caso, a quantidade de pressão). Existe um aparelho específico para esse fim (algômetro), mas espera-se que grande maioria das pessoas recebam uma certa quantidade de pressão mecânica e não se queixem de dor, que pode ser em torno de 4kgf/cm² (embora algumas variações possa ocorre dependendo da região).

Ao nos machucar (imagine uma pancada na perna ou uma queimadura um pequena área do braço), a quantidade de pressão necessária para gerar dor na região lesionada será menor que a mesma área do lado oposto, concorda? E isso é normal, porque naquela área foi liberado substância capazes de gerar dor. Esse evento é chamado de hiperalgesia (aumento da sensibilidade a dor), característico da sensibilização periférica.

        Sensibilização central

Pensando no mesmo exemplo da seção anterior, se esse estímulo persiste por algum tempo, uma área maior começa a estar sensível. Não apenas a área de lesão, mas ao redor dela poderá estar sensível, e a própria área da lesão poderá deflagrar dor mesmo a estímulo leves (alodínia). A esse evento chamamos de sensibilização secundária, que seria um exemplo de sensibilização central. Aqui ainda temos um fenômeno ainda fisiológico.

 

Fonte:https://docplayer.com.br/169826390-Neurobiologia-da-dor-cronica-prof-guilherme-lucas-fmrp-usp.html

Além disso, existe alguns testes de sensoriais quantitativos para tentar se mensurar. Um desses teste é o de modulação condicionada da dor, que visa avaliar a integridade do sistema inibitória da dor (inibição endógena). O teste é realizado a partir da investigação do limiar da dor de uma determinada região e posterior mente submeter a um estímulo doloroso por algum tempo (compressa de gelo, aperto do membro superior com um manguito pressórico). Após esse estímulo, observa-se novamente o limiar da dor. Diante de um sistema íntegro, deve ser verificado o aumento do limiar da dor. Assim, é interpretado que diante a um estímulo nociceptivo, o sistema inibitório atua para diminuir a percepção desse estímulo. A dificuldade desse tipo de avaliação seria o uso de um aparelho chamado de algômetro.

Também é possível fazer a avaliação da somação temporal, pode é aplicado um primeiro estímulo em torno de 4 kg e solicitar ao paciente a informação da dor percebida pelo ENAD. Aplicar novamente esse estímulo 10 vezes. Pode-se perguntar novamente sobre a percepção de dor na 5º e na 10º repetição. Uma reposta comum é observar um aumento da percepção dolorosa, mas quando essa percepção é exagerada, diz-se estar presente um fenômeno de wind-up, ou seja, existe uma ação de vias facilitatórias, mas pronunciada. Para a execução desse teste não é necessário uso do algômetro, mas o avaliador deverá exercer uma pressão similar em todos os momentos da avaliação.

Diante desse achado, poderíamos entender esse na presença de wind-up, o paciente não toleraria bem estímulos mecânicos dolorosos diretamente aos músculos, como é o caso usados em algumas técnicas como liberação miofascial.

A tomada de decisão manejo clínico a partir do mecanismo de dor

A IASP apresentou recentemente um nova classificação para mecanismo de dor, a dor nociplástica, Lembra das outras? Dor nociceptiva (mediante a lesão prévia) e dor neuropática (não se preocupe, em breve terá uma postagem apenas sobre os mecanismos de dor. 

Entender o processo de sensibilização nos ajudar a classificar o paciente no mecanismo de dor que pode estar responsável pelos seus sintomas. Por exemplo, após um entorse de tornozelo aguda espera-se uma sensibilização primária (sensibilização primária) na região que foi estirada, e também uma sensibilização secundária (sensibilização central), na área do tornozelo. Mas passado algumas semanas, a dor e sensibilização deverá ter diminuído. Não esperamos, após três meses que esse mesmo paciente tenha desenvolvido dores generalizadas ao longo da perna, mesmo sem uma lesão aparente. Nesse caso, é possível que o sistema de analgesia da dor (inibição descendente da dor) esteja disfuncional, e portanto o sistema nervoso interpreta como dor estímulos que não são capazes de gerar lesão. Para esse caso, é preciso selecionar estímulos ou tratamentos que possam ativar novamente esse sistema da dor. 

Referências

LIEBANO, R. E. Eletroterapia Aplicada à Reabilitação: dos Fundamentos às Evidências. 1. Ed. ed. Rio de Janeiro-RJ: Thieme Revinter Publicações, 2021. 

            CHIMENTI, R. L.; FREY-LAW, L. A.; SLUKA, K. A. A Mechanism-Based Approach to Physical Therapist Management of Pain. Physical therapy, v. 98, n. 5, p. 302–314, 1 maio 2018.

  


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