Neste artigo falaremos de dois fenômenos no processamento da dor que nos ajudarão a entender nossos pacientes e assim a escolher o melhor manejo para seu tratamento. Você sabe o que é sensibilização periférica e sensibilização central? Sabe diferenciar?
Entendendo a Sensibilização musculoesquelética
O fenômeno de
sensibilização é fisiológico! Todos sabem que nosso corpo é dotado de sensores
especializados para interpretar estímulos mecânicos, químicos, térmicos como
dolorosos ou não. Além desses sensores (nociceptores), a percepção do estímulo
ainda dependerá de um processo no sistema nervoso central (medula espinal e
córtex cerebral) para o entendimento da dor e de suas características.
A esse fenômeno damos
o nome de sensibilização e que pode ser dividida em: sensibilização periférica
e sensibilização centra. Ambas são dias fisiológicas, ou seja, esperadas dentro
de um contexto, mas que em algum momento, para algumas pessoas, poderão
apresenta-se disfuncional.
Assim, vamos entender
cada uma delas, e como esse entendimento poderá nos ajudar na clínica (ou você
paciente que caiu de paraquedas, pode até entender o porquê de sua dor).
Para começarmos a
entender sobre sensibilização, precisamos entender o conceito de limiar de dor
a pressão (LDP). O LDP é entendido como a quantidade de estímulo capaz de gerar
dor (nesse caso, a quantidade de pressão). Existe um aparelho específico para
esse fim (algômetro), mas espera-se que grande maioria das pessoas recebam uma
certa quantidade de pressão mecânica e não se queixem de dor, que pode ser em
torno de 4kgf/cm² (embora algumas variações possa ocorre dependendo da região).
Ao nos machucar
(imagine uma pancada na perna ou uma queimadura um pequena área do braço), a
quantidade de pressão necessária para gerar dor na região lesionada será menor
que a mesma área do lado oposto, concorda? E isso é normal, porque naquela área
foi liberado substância capazes de gerar dor. Esse evento é chamado de
hiperalgesia (aumento da sensibilidade a dor), característico da sensibilização
periférica.
Sensibilização central
Pensando no mesmo
exemplo da seção anterior, se esse estímulo persiste por algum tempo, uma área
maior começa a estar sensível. Não apenas a área de lesão, mas ao redor dela
poderá estar sensível, e a própria área da lesão poderá deflagrar dor
mesmo a estímulo leves (alodínia). A esse evento chamamos de sensibilização
secundária, que seria um exemplo de sensibilização central. Aqui ainda temos um
fenômeno ainda fisiológico.
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Fonte:https://docplayer.com.br/169826390-Neurobiologia-da-dor-cronica-prof-guilherme-lucas-fmrp-usp.html
Além disso, existe
alguns testes de sensoriais quantitativos para tentar se mensurar. Um desses
teste é o de modulação condicionada da dor, que visa avaliar a
integridade do sistema inibitória da dor (inibição endógena). O teste é
realizado a partir da investigação do limiar da dor de uma determinada região e
posterior mente submeter a um estímulo doloroso por algum tempo (compressa de
gelo, aperto do membro superior com um manguito pressórico). Após esse
estímulo, observa-se novamente o limiar da dor. Diante de um sistema íntegro,
deve ser verificado o aumento do limiar da dor. Assim, é interpretado que
diante a um estímulo nociceptivo, o sistema inibitório atua para diminuir a
percepção desse estímulo. A dificuldade desse tipo de avaliação seria o uso de
um aparelho chamado de algômetro.
Também é possível
fazer a avaliação da somação temporal, pode é aplicado um primeiro
estímulo em torno de 4 kg e solicitar ao paciente a informação da dor percebida
pelo ENAD. Aplicar novamente esse estímulo 10 vezes. Pode-se perguntar
novamente sobre a percepção de dor na 5º e na 10º repetição. Uma reposta comum
é observar um aumento da percepção dolorosa, mas quando essa percepção é
exagerada, diz-se estar presente um fenômeno de wind-up, ou seja, existe uma
ação de vias facilitatórias, mas pronunciada. Para a execução desse teste não é
necessário uso do algômetro, mas o avaliador deverá exercer uma pressão similar
em todos os momentos da avaliação.
Diante desse achado,
poderíamos entender esse na presença de wind-up, o paciente não toleraria bem
estímulos mecânicos dolorosos diretamente aos músculos, como é o caso usados em
algumas técnicas como liberação miofascial.
A tomada de decisão manejo clínico a partir do mecanismo de dor
A IASP apresentou
recentemente um nova classificação para mecanismo de dor, a dor nociplástica,
Lembra das outras? Dor nociceptiva (mediante a lesão prévia) e dor neuropática
(não se preocupe, em breve terá uma postagem apenas sobre os mecanismos de
dor.
Entender o processo de sensibilização nos ajudar a classificar o paciente no mecanismo de dor que pode estar responsável pelos seus sintomas. Por exemplo, após um entorse de tornozelo aguda espera-se uma sensibilização primária (sensibilização primária) na região que foi estirada, e também uma sensibilização secundária (sensibilização central), na área do tornozelo. Mas passado algumas semanas, a dor e sensibilização deverá ter diminuído. Não esperamos, após três meses que esse mesmo paciente tenha desenvolvido dores generalizadas ao longo da perna, mesmo sem uma lesão aparente. Nesse caso, é possível que o sistema de analgesia da dor (inibição descendente da dor) esteja disfuncional, e portanto o sistema nervoso interpreta como dor estímulos que não são capazes de gerar lesão. Para esse caso, é preciso selecionar estímulos ou tratamentos que possam ativar novamente esse sistema da dor.
Referências
LIEBANO, R. E. Eletroterapia
Aplicada à Reabilitação: dos Fundamentos às Evidências. 1. Ed. ed. Rio de
Janeiro-RJ: Thieme Revinter Publicações, 2021.
CHIMENTI, R. L.; FREY-LAW, L. A.; SLUKA, K. A. A
Mechanism-Based Approach to Physical Therapist Management of Pain. Physical therapy, v. 98, n. 5, p.
302–314, 1 maio 2018.
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