Tendinopatia do manguito rotador: navegando no enigma do gerenciamento de diagnóstico

 

Este post trata-se de uma resenha do artigo representado pelo print acima! Apreciem o conteúdo, mas não deixem de conferir o artigo na íntegra.

Contextualização

Tendinopatia dos músculos que compõe o manguito rotador é comumente associada do com fraqueza e dor, especialmente para os movimentos de elevação do braço e rotação externa. Apesar a associação de lesão desses músculos com a síndrome do impacto do ombro, este termo não tem sido consenso para descrever as condições de dor subacromial. Isso porque o mecanismo de impacto ainda é incerto, assim como as causas associadas com o desenvolvimento da tendinopatias.

Os músculos do manguito rotador fornecem torque para movimentos de rotação interna e estabilização anterior (subescapular), rotação externa e estabilização posterior (infraespinal, redondo menor e supraespinal). Considerando a ampla possibilidade de movimentos da glenoumeral, a estabilidade da cabeça do úmero na fossa glenóide é conseguida pela ação equilibrada desses músculos.

Patoetiologia

A causa definitiva de tendinopatias do manguito rotador ainda permanece incerta, assim como a razão da dor experimentada pelo paciente.

 Alguns achados:

• Associação entre sintomas e falha estrutural permanece incerta;
• Alta concentrações de substâncias inflamatórias na Bursa subacromial tem sido reportada, entretanto os achados são inconsistentes e ainda não se sabe a sua relação com os sintomas do tendão;
• Propostas dos mecanismos de tendinopatias do manguito rotador: causas intrínsecas, extrínsecas ou combinação dos mecanismos.

***Para maior entendimento: SEITZ, A. L. et al. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: Intrinsic, extrinsic, or both? Clinical Biomechanics, v. 26, n. 1, p. 1–12, 2011.***

Quanto aos mecanismos extrínsecos

Aproximadamente 45% das pessoas tem redução do espaço subacromial durante a elevação do braço, em que há potencial de normalização com a reabilitação. Mas a ideia de que este seria o principal causa de irritação externa ainda é questionável.

Outros fatores externos como a influencia da postura ainda não é bem fundamentada, havendo achados conflitantes para a influência da postura da escápula.

Quanto aos mecanismos intrínsecos

Associa-se a fatores diretamente relacionados com a saúde do tendão e qualidade, incluindo idade, genética, mudanças vasculares, e alteração de carga.

A carga excessiva, associado a pouco descanso, ainda permanece sendo uma causa mais provável de desenvolvimento de tendinopatias. Isso diminui o turnover, gerando algumas adaptações estruturais no tendão.

Algumas condições clínicas ou sistêmicas podem ainda afetar o metabolismo, consequentemente na saúde do tendão. Fatores como obesidade, síndrome metabólica, fumo, aumentam o risco e impactam negativamente a recuperação da tendinopatias do manguito rotador.

Dessa forma, é possível que a causa da patologia do tendão esteja relacionado com a junção de fatores extrínsecos e intrínsecos. Talvez o impacto possa ocorrer diante de uma redução de espaço subacromial por falha da ação muscular, mas também secundária ao espessamento do tendão diante de um processo crônico de cura, o que reduziria ainda mais o espaço.

Como tal, seria apropriado direcionar o tratamento para restaurar a homeostase local, reduzindo a dor, melhorando a capacidade do tendão de sustentar a carga e restabelecendo o controle da cabeça do úmero antes de considerar a descompressão subacromial cirúrgica, mesmo na presença de rupturas do tendão RC e osteófitos acromiais.

Sensibilização central e mudanças corticais

A manifestação da dor em pacientes com queixa de dor permanece enganosa. Além de sensibilização periférica primária (por ação substâncias algogênicas locais) e hiperalgesia secundárias (ampliação da percepção dolorosa próximo ao tendão), há evidência de sensibilização central (medular e cortical). A sensibilização central se manifestará por percepção de dor além da região de dor (como o ombro assintomático), fenômeno de wind-up (somação temporal disfuncional), alodínia além do local da queixa (percepção de dor a estímulos não dolorosos). Além disso, a presença de hiperalgesia ou dor referida no pré-operatório está associada a um pior resultado da descompressão subacromial 3 meses após a cirurgia.

Além disso, mudanças corticais podem acontecer além da dor! Estudos demonstram que a excitabilidade corticoespinal do músculo infraespinal pode estar diminuída no lado afetado, como comparado ao lado não afetado.

Essas alterações mostram representam uma adaptação do sistema nervoso central, associada com a tendinopatias, gerando déficits neuromusculares.

Avaliação

A avaliação deve envolver uma triagem para identificação de sinais e sintomas de condições musculoesqueléticas, excluindo bandeiras vermelhas para condição de dor no ombro. Avaliação de dor, qualidade de vida, questionários de incapacidade, mobilidade e força ajudarão a mensurar o impacto da condição sobre o indivíduo.

Estudos vem mostrando que testes diagnósticos provocativos podem não ser definitivos para o diagnóstico clínico. Isso porque é improvável a capacidade dos testes em avaliar isoladamente um tendão. Durante o teste de lata cheia, outros 8 músculos são ativados igualmente, da mesma forma o teste de lata vazia. Além disso, as bursas existentes em volta do ombro apresente terminações nervosas sensitivas e nociceptores, sendo altamente capaz de gerar dor no ombro. Testes ortopédicos realizados também podem afetar mecanicamente as bursas.

No que ser refere a testes de imagem, tem sido encontrado alterações estruturais em pessoas assintomáticas, como também é possível observar a presença de dor no ombro sem alteração estrutural importante.

Em um estudo usando a ressonância magnética, uma incidência muito alta de patologia de RC (79% para o ombro de arremesso e 86% para o ombro de recepção) foi relatada em arremessadores de beisebol profissionais assintomáticos. Em um estudo recente, 96% de homens sem sintomas no ombro, foi relatado algum tipo de anormalidade estrutural identificada na ultrassonografia, incluindo espessamento subacromial da bolsa, tendinose do supraespinhal e rupturas do supraespinhal. No entanto, pode-se pensar num sistema de avaliação que verifique a mobilidade e ação de músculos na região escapular, periescapular e tronco, observando a mudanças de sintomas durante o desenvolvimento da ação.

Alteração estrutural por si só não é capaz de explicar a presença de dor no ombro em sujeitos com alguma lesão!

Daí pode surgir algumas perguntas? Como tratar as condições de dor no ombro se os testes diagnósticos podem não nos dizer a verdadeira causa!

Shoulder Symptom Modification Procedure

Em uma tradução literal, significa “procedimento de modificação de sintomas no ombro”. Trata-se de algumas estratégias que podem ser usadas para modificar sintomas como dor ao movimento e restrição de mobilidade. Estratégias como extensão torácica, assistência a mobilidade da escápula, força de rotação externa, diminuição da alavanca do ombro durante a elevação do braço são algumas das estratégias que podem ser usadas. Tais estratégias apresentam uma progressão para carga no ombro, que pode ser avaliada de acordo com a irritabilidade apresentada.

Tratamento e manejo da tendinopatias do manguito rotador

O tratamento com exercícios deve se considerado a ação de primeira linha. Mas para isso, é preciso incialmente considerar o grau de irritabilidade tecidual e elencar estratégias que não exacerbem a dor (descanso relativo, ajuste de a carga, estratégias de movimento). A partir daí, os exercícios de mobilidade e força devem ser implementados de forma gradativa, sem aumentar os sintomas.

Existem algumas evidências que sugerem que contrações isométricas sustentadas realizadas na direção da dor e fraqueza podem ajudar a controlar a dor.

Se uma combinação de repouso relativo, exercícios isométricos e reabilitação cuidadosamente graduada não for útil na redução dos sintomas, então a terapia de injeção com o objetivo de controlar a dor e reduzir a inflamação potencial pode ser considerada.

Os corticosteroides foram associados à redução da força do tecido de RC em ratos80 e potencial apoptose do tendão, e parece não existe diferença significante entre injeções de conticóide e analgésicos subacromiais.

Como os corticosteroides foram associados à redução da força do tecido de RC em ratos80 e potencial apoptose do tendão.

Exercícios de rotação externa são comumente usados no tratamento do manguito rotador. Embora sejam frequentemente realizados com o braço ao lado, evidências derivadas de estudos eletromiográficos indicam que os músculos do CR podem ser recrutados de maneira mais específica quando a rotação é realizada com o braço em 90 ° de abdução. Inicialmente tal estratégia pode não ser realizada pela presença da dor, mas poderá ser inserida na progressão do tratamento.

Exercícios de estabilização da escápula e glenoumeral, tanto em cadeia fechada, como aberta, poderá ser inserido nas fazer intermédia e avançada, onde há um controle da dor, com queixa leve a levemente moderada.

LEWIS, J. et al. Rotator cuff tendinopathy: Navigating the diagnosis-management conundrum. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, v. 45, n. 11, p. 923–937, 2015. (Link do artigo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26390274/)