Este post trata-se de uma resenha do artigo representado pelo print acima! Apreciem o conteúdo, mas não deixem de conferir o artigo na íntegra.
Contextualização
Tendinopatia dos músculos que
compõe o manguito rotador é comumente associada do com fraqueza e dor,
especialmente para os movimentos de elevação do braço e rotação externa. Apesar
a associação de lesão desses músculos com a síndrome do impacto do ombro, este
termo não tem sido consenso para descrever as condições de dor subacromial.
Isso porque o mecanismo de impacto ainda é incerto, assim como as causas
associadas com o desenvolvimento da tendinopatias.
Os músculos do manguito rotador
fornecem torque para movimentos de rotação interna e estabilização anterior
(subescapular), rotação externa e estabilização posterior (infraespinal,
redondo menor e supraespinal). Considerando a ampla possibilidade de movimentos
da glenoumeral, a estabilidade da cabeça do úmero na fossa glenóide é
conseguida pela ação equilibrada desses músculos.
Patoetiologia
A causa definitiva de
tendinopatias do manguito rotador ainda permanece incerta, assim como a razão
da dor experimentada pelo paciente.
Alguns achados:
- Associação entre sintomas e falha estrutural permanece incerta;
- Alta concentrações de substâncias inflamatórias na Bursa subacromial tem sido reportada, entretanto os achados são inconsistentes e ainda não se sabe a sua relação com os sintomas do tendão;
- Propostas dos mecanismos de tendinopatias do manguito rotador: causas intrínsecas, extrínsecas ou combinação dos mecanismos.
***Para maior entendimento: SEITZ, A. L. et al. Mechanisms
of rotator cuff tendinopathy: Intrinsic, extrinsic, or both? Clinical Biomechanics, v. 26, n. 1, p. 1–12, 2011.***
Quanto aos mecanismos extrínsecos
Aproximadamente 45% das pessoas
tem redução do espaço subacromial durante a elevação do braço, em que há
potencial de normalização com a reabilitação. Mas a ideia de que este seria o
principal causa de irritação externa ainda é questionável.
Outros fatores externos como a
influencia da postura ainda não é bem fundamentada, havendo achados
conflitantes para a influência da postura da escápula.
Quanto aos mecanismos intrínsecos
Associa-se a fatores diretamente
relacionados com a saúde do tendão e qualidade, incluindo idade, genética,
mudanças vasculares, e alteração de carga.
A carga excessiva, associado a
pouco descanso, ainda permanece sendo uma causa mais provável de
desenvolvimento de tendinopatias. Isso diminui o turnover, gerando algumas
adaptações estruturais no tendão.
Algumas condições clínicas ou
sistêmicas podem ainda afetar o metabolismo, consequentemente na saúde do
tendão. Fatores como obesidade, síndrome metabólica, fumo, aumentam o risco e
impactam negativamente a recuperação da tendinopatias do manguito rotador.
Dessa forma, é possível que a
causa da patologia do tendão esteja relacionado com a junção de fatores
extrínsecos e intrínsecos. Talvez o impacto possa ocorrer diante de uma redução
de espaço subacromial por falha da ação muscular, mas também secundária ao
espessamento do tendão diante de um processo crônico de cura, o que reduziria
ainda mais o espaço.
Como tal, seria apropriado
direcionar o tratamento para restaurar a homeostase local, reduzindo a dor,
melhorando a capacidade do tendão de sustentar a carga e restabelecendo o
controle da cabeça do úmero antes de considerar a descompressão subacromial
cirúrgica, mesmo na presença de rupturas do tendão RC e osteófitos acromiais.
Sensibilização central e mudanças corticais
A manifestação da dor em
pacientes com queixa de dor permanece enganosa. Além de sensibilização
periférica primária (por ação substâncias algogênicas locais) e hiperalgesia
secundárias (ampliação da percepção dolorosa próximo ao tendão), há evidência
de sensibilização central (medular e cortical). A sensibilização central se
manifestará por percepção de dor além da região de dor (como o ombro
assintomático), fenômeno de wind-up (somação temporal disfuncional), alodínia
além do local da queixa (percepção de dor a estímulos não dolorosos). Além
disso, a presença de hiperalgesia ou dor referida no pré-operatório está
associada a um pior resultado da descompressão subacromial 3 meses após a
cirurgia.
Além disso, mudanças corticais
podem acontecer além da dor! Estudos demonstram que a excitabilidade
corticoespinal do músculo infraespinal pode estar diminuída no lado afetado,
como comparado ao lado não afetado.
Essas alterações mostram
representam uma adaptação do sistema nervoso central, associada com a
tendinopatias, gerando déficits neuromusculares.
Avaliação
A avaliação deve envolver uma
triagem para identificação de sinais e sintomas de condições musculoesqueléticas,
excluindo bandeiras vermelhas para condição de dor no ombro. Avaliação de dor,
qualidade de vida, questionários de incapacidade, mobilidade e força ajudarão a
mensurar o impacto da condição sobre o indivíduo.
Estudos vem mostrando que testes
diagnósticos provocativos podem não ser definitivos para o diagnóstico clínico.
Isso porque é improvável a capacidade dos testes em avaliar isoladamente um
tendão. Durante o teste de lata cheia, outros 8 músculos são ativados
igualmente, da mesma forma o teste de lata vazia. Além disso, as bursas
existentes em volta do ombro apresente terminações nervosas sensitivas e
nociceptores, sendo altamente capaz de gerar dor no ombro. Testes ortopédicos
realizados também podem afetar mecanicamente as bursas.
No que ser refere a testes de
imagem, tem sido encontrado alterações estruturais em pessoas assintomáticas,
como também é possível observar a presença de dor no ombro sem alteração
estrutural importante.
Em um estudo usando a ressonância
magnética, uma incidência muito alta de patologia de RC (79% para o ombro de
arremesso e 86% para o ombro de recepção) foi relatada em arremessadores de
beisebol profissionais assintomáticos. Em um estudo recente, 96% de homens sem
sintomas no ombro, foi relatado algum tipo de anormalidade estrutural
identificada na ultrassonografia, incluindo espessamento subacromial da bolsa,
tendinose do supraespinhal e rupturas do supraespinhal. No entanto, pode-se
pensar num sistema de avaliação que verifique a mobilidade e ação de músculos
na região escapular, periescapular e tronco, observando a mudanças de sintomas
durante o desenvolvimento da ação.
Alteração estrutural por si só
não é capaz de explicar a presença de dor no ombro em sujeitos com alguma
lesão!
Daí pode surgir algumas
perguntas? Como tratar as condições de dor no ombro se os testes diagnósticos
podem não nos dizer a verdadeira causa!
Shoulder Symptom Modification Procedure
Em uma tradução literal, significa
“procedimento de modificação de sintomas no ombro”. Trata-se de algumas
estratégias que podem ser usadas para modificar sintomas como dor ao movimento
e restrição de mobilidade. Estratégias como extensão torácica, assistência a
mobilidade da escápula, força de rotação externa, diminuição da alavanca do
ombro durante a elevação do braço são algumas das estratégias que podem ser
usadas. Tais estratégias apresentam uma progressão para carga no ombro, que
pode ser avaliada de acordo com a irritabilidade apresentada.
Tratamento e manejo da tendinopatias do manguito rotador
O tratamento com exercícios deve
se considerado a ação de primeira linha. Mas para isso, é preciso incialmente
considerar o grau de irritabilidade tecidual e elencar estratégias que não
exacerbem a dor (descanso relativo, ajuste de a carga, estratégias de
movimento). A partir daí, os exercícios de mobilidade e força devem ser
implementados de forma gradativa, sem aumentar os sintomas.
Existem algumas evidências que
sugerem que contrações isométricas sustentadas realizadas na direção da dor e
fraqueza podem ajudar a controlar a dor.
Se uma combinação de repouso
relativo, exercícios isométricos e reabilitação cuidadosamente graduada não for
útil na redução dos sintomas, então a terapia de injeção com o objetivo de
controlar a dor e reduzir a inflamação potencial pode ser considerada.
Os corticosteroides foram
associados à redução da força do tecido de RC em ratos80 e potencial apoptose
do tendão, e parece não existe diferença significante entre injeções de
conticóide e analgésicos subacromiais.
Como os corticosteroides foram
associados à redução da força do tecido de RC em ratos80 e potencial apoptose
do tendão.
Exercícios de rotação externa são
comumente usados no tratamento do manguito rotador. Embora sejam frequentemente
realizados com o braço ao lado, evidências derivadas de estudos
eletromiográficos indicam que os músculos do CR podem ser recrutados de maneira
mais específica quando a rotação é realizada com o braço em 90 ° de abdução.
Inicialmente tal estratégia pode não ser realizada pela presença da dor, mas
poderá ser inserida na progressão do tratamento.
Exercícios de estabilização da
escápula e glenoumeral, tanto em cadeia fechada, como aberta, poderá ser
inserido nas fazer intermédia e avançada, onde há um controle da dor, com
queixa leve a levemente moderada.
LEWIS, J. et al. Rotator cuff tendinopathy: Navigating the diagnosis-management conundrum. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, v. 45, n. 11, p. 923–937, 2015. (Link do artigo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26390274/)
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